Торакоцентез: определение, показания и противопоказания

Торакоцентез — это главная процедура для врачей интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи, в реанимации. Перед процедурой может проводиться ультрасонография, чтобы определить наличие и размер плевральных излияний, а также их локализацию.

Данное исследование используется в режиме реального времени для облегчения анестезии, а затем происходит размещение иглы.

Торакоцентез предназначен для симптоматической обработки больших плевральных выпотов или для обработки эмпиемы. Также процедура необходима для плевральных излияний любого размера, которые требуют диагностического анализа.

• Выпоты транссудата происходят из-за уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и увеличения гидростатического давления. Сердечная недостаточность — наиболее распространенная причина, сопровождаемая циррозом печени и нефротическим синдромом.
• Выпоты экссудата следуют из местных разрушительных или хирургических процессов, которые вызывают увеличенную капиллярную проходимость и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов в потенциальные места локализации болезни. Причины разнообразны и включают пневмонию, сухой плеврит, рак, легочную эмболию и многочисленные инфекционные этиологии.

Нет никаких абсолютных противопоказаний для торакоцентеза.

Относительные противопоказания включают следующее:

• Неисправленный истекающий кровью диатез.
• Целлюлит стенки грудной клетки на месте прокола.
• Несогласие пациента.

Согласие на торакоцентез должно быть получено от пациента или члена семьи. Необходимо удостовериться, что у них есть понимание о процедуре, таким образом, они могут сделать обоснованное решение.

Пациента нужно предупредить о следующих рисках от торакоцентеза:

• пневмоторакса;
• гемоторакса;
• разрыв легкого;
• инфекция;
• эмпиема;
• межреберные повреждения;
• внутригрудные повреждения, относящиеся к диафрагме, проколу печени или селезенки;
• повреждения других органов брюшной полости;
• кровоизлияния в брюшной полости;
• отек легких от фрагмента катетера, оставленного в плевральном пространстве.

Перед процедурой торакоцентеза необходимо проанализировать, какие именно из выше перечисленных рисков можно избежать или предотвратить (например, такое расположение пациента, при котором он остается максимально неподвижным во время процедуры).

Набор для торакоцентеза: основной перечень материалов

Существуют несколько специальных медицинских устройств, специально предназначенных для выполнения процедуры торакоцентеза.

Ассортимент наборов для торакоцентеза GRENA (Великобритания)

0204-01SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01SN – Игла пункционная – 3шт. – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Трехходовой краник – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02SN	Торакоцентезный / парацентезный набор 02SN – Игла пункционная -3шт. – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Обратный клапан – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-01VN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN – Игла Вереша – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах. – Трехходовой краник – Градуированный мешок объемом 2 литра со сливом. – Шприц Луер Лок 60 м	Стерильно – 24 шт.
0204-02VN	Торакоцентезный / парацентезный набор 01VN – Игла Вереша – Соединительная трубка с портами Луер Лок на концах.	Стерильно – 24 шт.

 

Торакоцентез: техника выполнения основной процедуры и дренирования плевральной полости

• Подготовка к процедуре включает соответствующую анестезию и надлежащее расположение тела пациента.
• В дополнение к местной анестезии может быть рассмотрена и общая анестезия лоразепамом, которая поможет справиться с любыми проявлениями боли.

При торакоцентезе обезболивающее является критически важным компонентов, так как при его отсутствии могут развиться осложнения. Местная анестезия достигается с помощью лидокаина.

Плевральная жидкость часто получается через анестезирующее проникновение в более глубокие структуры, что поможет определиться с расположением иглы.

Наиболее благоприятное расположение пациентов для проведения торакоцентеза — сидя, наклоняясь вперед, голова лежит на руках или на подушке, которая расположена на специальном столике. Данное положение пациента облегчает доступ к подмышечному пространству. Пациенты, которые неспособны находиться в таком положении, принимают горизонтальное на спине.

Рулон полотенца помещен под контралатеральным плечом (где будет проводится процедура) для того, чтобы при торакоцентезе дренирование плевральной плотности происходило успешно и позволило получить доступ к следующему подмышечному пространству.

Техника выполнения торакоцентеза

• Ультрасонография. После того как пациент был усажен, ультрасонография проводится для подтверждения плеврального излияния, оценке его размера и локации. Далее определяют наиболее оптимальное место прокола. Для ультрасонографии используется либо криволинейный преобразователь (2-5 МГц), либо высокочастотный линейный преобразователь (7.5-1 МГц). Диафрагма должна быть явно определена. Важно выбрать межреберный интервал, в котором диафрагма не будет повышаться на выдохе.
• Открытый способ. В данном виде ультрасонография используется для того, чтобы определить глубину легкого и количество жидкости между стенкой грудной клетки и внутренней плеврой. Свободно плавающее легкое может быть отмечено как волна.

Ультрасонография — полезное исследование для торакоцентеза, которая помогает определить оптимальное место прокола, улучшает локализацию местных анестезирующих средств и, самое главное, минимизирует осложнения процедуры.

Оптимальное место прокола может быть определено с помощью поиска самого большого кармана жидкости, поверхностной к легкому, определяя дыхательный путь диафрагмы. Традиционно, данная область находится между 7-ми и 9-ми ребрами.

Диагностический анализ плевральной жидкости

Плевральную жидкость маркируют и отправляют на диагностический анализ. Если выпот маленький и содержит большое количество крови, жидкость помещается в трубу крови с антикоагулянтом так, чтобы данная смесь не сгущалась.

Следующие лабораторные испытания должны показать следующие моменты:

• уровень pH фактора;
• окраска грамма;
• количество клеток и дифференциал;
• уровень глюкозы, уровни белка и дегидрогеназа молочной кислоты (LDH);
• цитология;
• уровень креатинина;
• уровень амилазы, если подозреваются перфорация пищевода или панкреатит;
• уровни триглицерида.

Плевральную жидкость экссудативного типа можно отличить от транссудативной плевральной жидкости в следующих случаях:

1. Жидкость/сыворотка отношение LDH ≥ 0.6
2. Отношение белка жидкости/сыворотки ≥ 0.5
3. Жидкий уровень LDH в пределах верхних двух третей нормальной сыворотки уровня LDH

Осложнения при выполнении торакоцентеза отсутствуют, но возможно их развитие уже после проведения процедуры.

Главные осложнения после процедуры торакоцентеза и дренирования:

• Пневмоторакс (11%)
• Гемоторакс (0.8%)
• Разрыв печени или селезенки (0.8%)
• Относящаяся к диафрагме рана
• Эмпиема
• Опухоль

 

Незначительные осложнения включают следующее моменты:

• Боль (22%)
• Сухость (13%)
• Кашель (11%)
• Подкожная гематома (2%)
• Подкожный серома (0.8%)
• Обморок